社労士池原の労務管理日誌

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zoom RSS 健康保険から労災保険の切り替え手続き

<<   作成日時 : 2017/11/05 11:31   >>

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【ご相談内容】
当社の従業員が会社から帰宅する途上で自転車で転倒し、病院で治療を受けていますが、健康保険で受診していることが分かりました。本来労災保険の対象と思われますが、どのような手続が必要でしょうか?

【私からの回答】
労災保険制度では、労働者が業務または通勤が原因で負傷したり、病気にかかった場合には、治療費は労災保険から全額支給されます。

一方、健康保険は、業務または通勤が原因でない傷病に対して支給されるものですから、業務または通勤により負傷し、健康保険を使って医療機関で治療を受けた場合、その治療費は、全額自己負担となってしまいます。

従って、ご相談のケースでは、健康保険から労災保険への切り替え手続きが必要となります。

この場合、病院側のレセプトの請求(医療機関から各保険への医療報酬の請求)手続が終わっているかどうかにより手続きが異なります。通常、レセプトの請求は、1日から末日までの診療分を、翌月5日くらいまでに集計し、各保険へ請求されます。

@レセプト請求がまだ終わっていない場合

窓口に支払った金額の領収書を持っていけば病院窓口で自己負担金が返金されます。あわせて、労災保険の「療養の給付請求書」様式第5号(業務災害の場合)または様式第16号の3(通勤災害の場合)を病院窓口に提出します。
今回の場合、通勤災害ですので、16号の3を提出することになります。

Aレセプト請求がすでに終わっている場合

これまで、労災保険を適用すべき傷病等に対して既に健康保険から給付を受けている場合、健康保険からの給付額(医療費の7割相当額)を一旦健康保険に返還した上で、改めて労災保険給付の請求を行う必要がありました。
しかし、これでは、労働者が健康保険からの給付額を立て替えて支払う必要があり、入院や検査・手術を受けている場合、返金額が高額となり、返金に困ってしまうという不都合がありました。
そこで、平成29年2月に、厚生労働省から新たな行政通達(平成29年2月1日基補発0201第1号)が出され、労働者が健康保険の保険者(例:協会けんぽや各市町村など)に返還すべき金額に相当する分の労災保険給付の受領について、健康保険の保険者に委任する旨を労働基準監督署に申し出た場合には、返還額相当分の労災保険給付を労災保険から健康保険の保険者に支払うことで精算することが可能となりました。

具体的な手続きとしては、労働基準監督署に、健康保険の保険者の口座を指定した「療養の費用請求書(様式第7号)」(通災の場合は「様式第 16 号の5」)を提出します。これにより、医療費の7割部分の精算が健康保険と労災保険の間でなされます。
そのほか、健康保険の保険者の同意書と、費用の受取りを健康保険の保険者に委任する旨の委任状を提出します。
さらに、残っている3割部分の費用請求として、労働者自身の口座を指定した「療養の費用請求書」も提出します。
これにより、労働者が立て替え払いすることなく、健康保険から労災保険への切替手続が行えます。


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フロネーシス社労士事務所
社会保険労務士 池原伸
電話 06-6777-8610
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